Kehaväline kivipurustus lööklainega e. Ingliskeelsest terminist extracorporeal shock wave lithotripsy ESWL) on avastatud 1980 aastal, kuid laialdasemat kliinilist kasutamist hakkas meetod omama 1984-st aastast. Enne ESWL juurutamist oli ainsaks ravimeetodiks neerude ja kusejuha kivide ravis nn. avatud kirurgiline ravi. S.t, et kivid, mis ei väljunud spontaanselt kuseteedest tuli eemaldada kirurgilise operatsiooni teel.

Võrreldes avatud kirurgilise operatsiooniga või endoskoopiliste protseduuridega kuseteede kivide ravis, ESWL on väheminvasiivne, patsient vajab vähem valutustamist ning enamuse kividest vabanemise tulemus on võrreldav invasiivsete meetoditega.

ESWL toimeks on kivide fragmenteerimine või pulbristamine, kusjuures moodustunud tükid peavad väljuma spontaanselt loomulikke kuseteid pidi. Tekitatud lööklained fokusseeritakse ja juhitakse kehas oleva sihtmärgi vastu, milleks on kivi. Peamine lööklaine jõud seega kandub üle kivile ning ümbritsevad koed saavad vähem kahjustatud.

Kõik ESWL masinad sisaldavad nelja põhilist komponenti:

1. Lööklainet tekitav generaator
2. Lööklainete fokusseerimise süsteem
3. Ülekande mehhanism
4. Sihtmärki avastav ja lokaliseeriv süsteem.

Lööklaine-generaator

Lööklaineid saab genereerida järgmisel kolmel viisil:

• Elektrohüdrauliliselt: Lööklainete tekitamise algne meetod oli
elektrohüdrauliline (kasutusel Dornier HM3-s), st et lööklaine
tekitatakse sädelahenduse tehnoloogia abil. Elektrohüdraulilises
generaatoris läbib kõrgepingevool veega täidetud anumas asuvat
sädelahenduselektroodi. Energia lisandumine tekitab aurustumismulli, mis laieneb ja kukub koheselt kokku, tekitades seega suure energiaga
survelaine.
• Piesoelektriliselt: piesoelektriefekt toodab elektrit läbi
mehhaanilise surve rakendamise. Vennad Curie’d demonstreerisid seda esimest korda 1880 aastal. Järgmisel aastal teoretiseeris Gabriel
Lippman selle efekti ümberpööratavuse üle, mis leidis hiljem vendade
Curie’de poolt kinnitust. Piesoelektriline generaator kasutab seda
efekti ära. Veega täidetud anumasse asetatud piesoelektrilisi
kristalle või keraamikat stimuleeritakse kõrgsagedus-
elektriimpulssidega. Vahelduvad pinge/deformatsiooni muutused
tekitavad ultrahelivõnkeid, mille tulemusel tekib lööklaine.
• Elektromagneetiliselt: Elektromagnet-generaatoris rakendatakse
kõrgepingevoolu elektromagnetilisele poolile, sarnaselt
stereokõlaritele. See pool, kas otse või läbi teise pooli, indutseerib
temaga külgnevas metallmembraanis kõrgsagedusega võnkeid. Need võnked kantakse seejärel üle lainelevikeskkonda (nt vette), et tekitada lööklaineid.

Fokusseerimise süsteemi ülesandeks on generaatori tekitatud lööklained juhtida ühte kindlasse punkti. Peamine geomeetriline printsiip selleks on ellipsikujulised fokusseerijad.

Erinevad masinad kasutavad erinevaid fokusseerimise ellipseid: Elektrohüdraulilisestel on metall ellipsoid; Piesoelektrilistel on keraamilised kristallid poolkaarekujulisel taldrikul; Elektromagneetilistel on kas akustilised läätsed või silindrilised reflektorid.

Ülekandemehhanism on vajalik tekkinud lööklainete edasikandmiseks sihtmärgini. Selleks, et lained hajuksid võimalikult vähe, on selleks keskkonnaks vesi, sest ka koed sisaldavad suurel hulgal vett.

Esimese põlvkonna litotriptoritega ravis (Dornier HM3) tuli patsiendid asetada veega täidetud vanni, kuid teise ja kolmanda põlvkonna litotriptoritel kasutatakse vanni asemel silikoonmembraaniga ümbritsetud vee palli, et juhtida lained läbi naha. Nahk ja luud ongi kõige suuremateks lainete liikumise takistuseks.

Lokalisatsiooni süsteem on piltdiagnostika süsteem, mille abil tuleb avastada kivi ja suunata lööklained täpselt sellele sihtmärgile. Enamusel litotriptoritel on selleks kas röntgen-arkoskoop või ultraheli süsteem või mõlemad koos. Röntgen süsteemi eeliseks on röntgen- kontrastsete kivide avastamise lihtsus ja täpsus ning võimalus avastada ureeteri kive. Puuduseks on kiirguskoormus ja röntgen mittekontrastsed kivid ei ole avastatavad. Ultraheliga saab visualiseerida nii röntgen kontrastseid kui ka mittekontrastseid kive, näha kogu protseduuri reaalajas. Puudub kiirguskoormus. Kuid soolegaasi ja luude tõttu pole võimalik visualiseerida ureeteri kive. Samuti on raske visualiseerida väikeseid kive.

Esimene kliinilist kasutust leidnud litotriptor, Dornier HM3, oli algselt mõeldud ülehelikiirusega lendavate lennukite koostisosade testimiseks. Kuigi temaga töötamine kliinilises praktikas oli töömahukas ja kohmakas, ning patsient vajas üldnarkoosi, oli ta üks efektiivsemaid litotriptoreid. Järgmiste põlvkondade masinate kivipurustusefektiivsust on siiani võrreldud tema tulemustega. Piezoelektrilistel ja elektromagneetilistel generaatoritel on lainete fookus kitsam, seega on patsiendil ka vähem valu ning patsiendid vajavad vähem valutustamist. Kuna hingamisel neer koos kiviga liigub, siis kitsa fookuse juures saab kivi fragmenteerumiseks vähem purustavaid lööklaineid ja kivipurustus protseduure peab kordama või kasutama suuremal arvul lööklaineid.

Kivi fragmenteerub, kui lööklaine jõud ületab kivi kooshoidvate jõudude tõmbetugevuse. Arvatakse, et kivide purunemisel mängivad rolli paljude mehhanismide koostoime (Surve ja tõmbejõud, erosioon, lihvimine, vibreerimine ja kavitatsioon).

Eestis sai võimalikuks ESWL meetod alates 1994 aastast. Käesoleval ajal Eestis puudub statsionaarne aparaat. Tartu Ülikooli Kliinikumis ja Ida Tallinna Keskhaiglas on leping mobiilse aparaadi rentimiseks (firma MLS Medical AS, Taani). Protseduure teostatakse nimetatud kliinikumides uroloogide poolt 1 kord kuus kummaski haiglas.
Protseduuride arv aastate lõikes on püsinud 300-350 piires.

ESWL-i näidustused:

• Neerukivid ja ureeteri ülemise ja keskmise kolmandiku konkremendid diameetriga 0.5 kuni 2.0 cm

Neeru anatoomia iseärasused ja ESWL-i tulemused:

• Kui neeru alakarikas on piklik ,karikakael on kitsas ja infundibulopelvikaalne
nurk on alla 70°,,kivivaba,, tulemus reeglina tagasihoidlik.
• Neerukarika divertiikli kivi puhul ESWL ei ole soovitav

Urolitiaasi (Neeru ja kusejuha kivitõve) ravi kehavälise lööklainega.

• äge uroinfektsioon ja urosepsis
• Koagulopaatiad
• Verevedeldajate kasutajad
• Rasedus
• Ravimata urotrakti obstruktsioon kivist distaalsemalt

ESWL-i suhtelised vastunäidustused:

• Habitus: adipoositas (kehakaal 120 kg), selgroo deformatsioonid
• Neeru düstoopia või malformatsioonid
• Ravimata hüpertensioon (kõrgenenud veritsuse risk peale protseduuri)
• Gastrointesinalsed patoloogiad( ägenemise risk )
• Neerupuudulikkus
• Kaasuv kompenseeritud kopsu ja südame patoloogia ei ole vastunäidustus
• Südame stimulaator ei ole vastunäidustus, kuid on kirjeldatud pacemaker`i seadistuse probleeme (patsienti tuleb sellest informeerida)

ESWL raviga seotud riskid ja komplikatsioonid:

Ehkki ESWL on suhteliselt ohutu protseduur on potentsiaalselt võimalik kahjustada neeru kudet, veresooni, naaberorganite kudet. Protseduuri järgselt esinev lühiajaline veritsus urineerimisel esineb peaaegu 100%-lt.

Tõsisematest komplikatsioonidest on võimalik neerukoe kahjustusest tekkiv äge neerupuudulikkus, armi moodustumine neeru (normaalse koe osaline kadu), Neeru veresoonte kahjustuse tagajärjeks võivad olla kergemad või ulatuslikumad neerukapslialused verevalumid. Hematoomide tekkimise risk suureneb vanusega.

Protseduur võib tõsta riski haigestuda suhkurdiabeeti ja kõrgvererõhutõppe, seda peab silmas pidama eriti neil patsientidel, kel olemas juba nimetatud patoloogiatele muud suurenenud riskifaktorid.

Arvestades patsiendi eripärasid, neerude anatoomiat, kivide suurust ja arvu, korduvravi vajadust, aparaadi iseärasusi ning ESWL teostamise metodoloogilisi võimalusi, on võimalik riskid viia minimaalseks, kuid mitte olematuks.

Patsientide infomaterjal ja protseduuri iseärasused on Eesti Uroloogide Seltsi koduleheküljel: www.euselts.ee

Toomas Tamm
Ida Tallinna Keskhaigla Uroloogi osakonna juhataja
Eesti Uroloogide Seltsi juhatuse esimees